Avaliando as funcións executivas


Al igual que todo en neuropsicología, también el paso previo para llevar a cabo una evaluación neuropsicológica, es asentarla sobre una base o modelo teórico que explique la función que se va a evaluar. Quizás, con las Funciones Ejecutivas (FFEE) esta tarea sea más difícil que para otras funciones como el lenguaje o la atención, debido en parte, a la falta de consenso general sobre qué son, qué significan o qué procesos están implicados en dicha función. Además, a esta dificultad inicial, le podríamos sumar otras como la complejidad del córtex prefrontal y la de sus conexiones, junto a otra muy llamativa, que surge de la fluctuación en el nivel de ejecución en las pruebas de evaluación. De hecho, en un mismo paciente podemos encontrar niveles de ejecución incongruentes incluso entre pruebas que evalúan el mismo proceso, o bien, que el paciente en una ocasión realice adecuadamente una prueba y en otro momento la realice de forma deficiente.

Como sabemos, las FFEE no son un constructo unitario, luego, al plantearnos su evaluación debemos atender a cada uno de los procesos que conforman dichas FFEE. Es decir, una ejecución deficiente en el Test de Stroop no quiere decir que nuestro paciente tenga déficits ejecutivos, tan sólo, nos dice que probablemente tenga dificultades en el proceso de inhibición, uno de tantos procesos que conforman las FFEE. Entonces,  para llevar a cabo una evaluación exhaustiva de las FFEE debemos preparar una batería amplia de pruebas que cubran la variedad de procesos que las integran. Esto, llevado a la realidad de un trabajo de evaluación neuropsicológica, plantea como mínimo una dificultad, esto es, la presión del tiempo. Suponemos que junto a una evaluación completa de las FFEE realizaremos la de la memoria, atención, praxias, gnosias, psicopatología, etc, convirtiendo la evaluación en un proceso dilatado en el tiempo, luego, ir al grano y elegir bien las pruebas a usar es fundamental.

Otra cuestión que surge cuando nos proponemos evaluar las FFEE, es el de la validez ecológica. Hay diversos estudios en los que se discute al respecto y no terminan de ponerse de acuerdo. Aunque no me voy a detener en esta cuestión, ya que es objeto por sí misma para una entrada completa del blog, si que diré que es una cuestión de difícil solución, es decir, la cuestión estriba en hasta qué punto los resultados obtenidos por los sujetos en las pruebas de evaluación neuropsicológica están delatando una dificultad en la vida diaria de los mismos. Probablemente, dicha validez ecológica, dependerá del uso que le demos a las puntuaciones. Si las integramos en la realidad cotidiana del sujeto, es decir, su vida laboral, social, y emocional, pues se cargarán de significado, pero si las utilizamos como meros números con los que clasificar a nuestros pacientes en función de unos datos normativos, seguramente no signifiquen nada, o tan sólo que uno ha obtenido puntuaciones mayores o menores que otro, o que se posiciona en tal o cual lugar con respecto a la media. En clínica no se evalúan funciones cognitivas per se, sino la capacidad o la dificultad que tiene una persona para desenvolverse en su día a día como consecuencia de la alteración de dichas funciones cognitivas. Otra cuestión distinta, es la neuropsicología experimental.

Dejando a un lado la dificultad intrínseca de la interpretación y valoración de los resultados obtenidos por un sujeto en las pruebas de evaluación neuropsicológica, debido a la gran cantidad de variables que pueden estar influyendo en un momento determinado sobre dichas puntuaciones, hay una serie de pruebas que nos ayudan a determinar el estado de las FFEE, es decir, no todo es negativo o repleto de dificultades, me parece que lo he pintado demasiado negro. Existe un cierto acuerdo acerca del empleo de un conjunto de pruebas de evaluación que nos ayudan a conocer el estado de las FFEE, y si me apuran, de la integridad funcional del córtex prefrontal. De entre la variedad de pruebas que hay, cada uno debe elegir las que más se ajusten a sus gustos, necesidades, o modos de trabajar.

Para llevar a cabo la evaluación, podemos elegir una batería ya confeccionada como la Batería Delis-Kaplan del Sistema de Función Ejecutiva, la Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE), o la Batería de Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (BADS), diversos estudios han demostrado que la BADS presenta índices de validez ecológica superiores a los de otras pruebas clásicas de funciones ejecutivas. Para niños, se ha creado en España la batería Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN). O bien, podemos crear una batería de pruebas propia, incorporando aquellas que más se ajustan a las circunstancias que surjan en cada evaluación. Aunque se puede  mantener un grupo de pruebas que constituyan un cuerpo fijo de la evaluación e ir añadiendo otras en función de las necesidades específicas de cada situación. Esto viene bien para almacenar información sobre un grupo concreto de test, por si en algún momento queremos hacer algún pequeño estudio o investigación, y también, puede ser importante porque nos hará dominar con soltura un grupo de pruebas y podremos aplicarlas e interpretarlas con mayor precisión.

Hay gran cantidad de pruebas de evaluación entre las que elegir, aquí incluiré las que se suelen aparecer más a menudo en las publicaciones de investigación y los manuales clínicos, clasificadas por funciones o componentes que conforman las FFEE y sus bases neurales. Las bases neurales que voy a incluir hacen referencia a la región o regiones que más “peso” tienen en relación con la función, lo que no quiere decir que dependa sólo de esa región. Las FFEE dependen para su funcionamiento de la integridad de redes neurales.

ÍNDICES DE PROCESOS EJECUTIVOS

– Bucle fonológico de la memoria de operativa: dígitos directos de la escala de memoria de Wechsler. Lóbulo temporal izquierdo.

– Agenda visuoespacial de la memoria operativa: localización espacial de la escala de memoria de Wechsler, o Test de los cubos de Corsi. Lóbulo parietal posterior derecho.

 – Actualización/monitorización: Letras y Números de la escala de memoria de Wechsler, paradigma N-back, Fluidez verbal, fluidez de figuras (RFFT), Razonamiento (semejanzas y matrices de WAIS), matrices progresivas de Raven. Corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral.

 – Inhibición: Test de Stroop, Test de los cinco dígitos, Go/No Go, Test de descuento asociado a la demora, Test de Ejecución Continua (CPT). Corteza cingulada anterior y corteza orbital.


– Flexibilidad cognitiva: Test de Categorías, Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin, Trail Making Test, Color Trail Test. Giro frontal inferior, córtex cingulado anterior, giro supramarginal.

Planificación: Torre de Londres o de Hanoi, Test de las Anillas, Subtest del Zoo de la batería BADS, Laberintos de Porteus, subtest de Historietas de la escala de Wechsler. Prefrontal, ganglios basales y cerebelo.



– Multitarea: Seis Elementos (BADS), Test de Aplicación de Estrategias. Prefrontal dorsolateral.

 – Toma de decisiones: Iowa Gambling Task, Tarea de Ganancias con Riesgo, Cambridge Gamble Task (CANTAB). Frontal ventromedial y orbitofrontal.

De entre todas estas pruebas (o las que uno quiera o más le gusten), haríamos una selección y cada uno conformaría su propia batería, emplearlas todas durante una evaluación es simplemente inviable y un castigo para el paciente y para nosotros. A modo de ejemplo, para la inhibición se usa muy comúnmente el Test de Stroop, sin embargo, este test depende mucho de la habilidad lectora del paciente, no se puede usar con pacientes que no sepan leer, y no sólo eso,  también parece que podría penalizar a los buenos lectores, luego, una buena alternativa en estos casos al Test de Stroop, es el Test de los Cinco Dígitos, que elimina sesgos derivados del bajo nivel cultural del paciente. Lo mismo ocurre con el Trail Making Test y el Color Trail Test, este último, también elimina el sesgo del nivel cultural, y además, tiene una versión infantil, el Children´s Color Trail Test.

A este conjunto de pruebas se le puede añadir el Cuestionario Disejecutivo (DEX), que forma parte de la batería BADS. Este cuestionario tiene dos formas, una que completa el paciente y otra que completará una persona de su entorno próximo. Sus 20 ítems evalúan  dificultades en razonamiento abstracto, impulsividad, confabulación o afectación en metamemoria, dificultades en solución de  problemas, euforia, problemas de secuenciación  temporal, falta de conciencia y déficit de habilidades sociales, apatía-abulia, desinhibición, motivación variable, anosognosia, agresividad, dificultades  interpersonales, perseveración, hiperactividad, dificultad de inhibición de respuestas, disociación pensamiento-acción, distractibilidad, problemas en la  toma de decisiones y falta de respeto por normas  sociales.

 Aquí he expuesto un modelo teórico o forma de aproximación a las FFEE, no es la única, cada cual debe elegir la que crea más adecuada. De cualquier manera, el resultado de la valoración de las FFEE debe integrarse dentro de una evaluación comprensiva o integral del paciente, ya que los procesos cognitivos no son entidades independientes unos de otros, si no que funcionan o actúan en sinergia formando parte de un sistema dinámico e interrelacionado.


Fonte: neurobase


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