Al igual que todo en
neuropsicología, también el paso previo para llevar a cabo una evaluación
neuropsicológica, es asentarla sobre una base o modelo teórico que explique la
función que se va a evaluar. Quizás, con las Funciones Ejecutivas (FFEE) esta
tarea sea más difícil que para otras funciones como el lenguaje o la atención,
debido en parte, a la falta de consenso general sobre qué son, qué significan o
qué procesos están implicados en dicha función. Además, a esta dificultad inicial,
le podríamos sumar otras como la complejidad del córtex prefrontal y la de sus
conexiones, junto a otra muy llamativa, que surge de la fluctuación en el nivel
de ejecución en las pruebas de evaluación. De hecho, en un mismo paciente
podemos encontrar niveles de ejecución incongruentes incluso entre pruebas que
evalúan el mismo proceso, o bien, que el paciente en una ocasión realice
adecuadamente una prueba y en otro momento la realice de forma deficiente.
Como sabemos, las FFEE no son un
constructo unitario, luego, al plantearnos su evaluación debemos atender a cada
uno de los procesos que conforman dichas FFEE. Es decir, una ejecución
deficiente en el Test de Stroop no quiere decir que nuestro paciente tenga
déficits ejecutivos, tan sólo, nos dice que probablemente tenga dificultades en
el proceso de inhibición, uno de tantos procesos que conforman las FFEE.
Entonces, para llevar a cabo una evaluación exhaustiva de las FFEE
debemos preparar una batería amplia de pruebas que cubran la variedad de procesos
que las integran. Esto, llevado a la realidad de un trabajo de evaluación
neuropsicológica, plantea como mínimo una dificultad, esto es, la presión del
tiempo. Suponemos que junto a una evaluación completa de las FFEE realizaremos
la de la memoria, atención, praxias, gnosias, psicopatología, etc, convirtiendo
la evaluación en un proceso dilatado en el tiempo, luego, ir al grano y elegir
bien las pruebas a usar es fundamental.
Otra cuestión que surge cuando
nos proponemos evaluar las FFEE, es el de la validez ecológica. Hay diversos
estudios en los que se discute al respecto y no terminan de ponerse de acuerdo.
Aunque no me voy a detener en esta cuestión, ya que es objeto por sí misma para
una entrada completa del blog, si que diré que es una cuestión de difícil
solución, es decir, la cuestión estriba en hasta qué punto los resultados
obtenidos por los sujetos en las pruebas de evaluación neuropsicológica están
delatando una dificultad en la vida diaria de los mismos. Probablemente, dicha
validez ecológica, dependerá del uso que le demos a las puntuaciones. Si las
integramos en la realidad cotidiana del sujeto, es decir, su vida laboral,
social, y emocional, pues se cargarán de significado, pero si las utilizamos
como meros números con los que clasificar a nuestros pacientes en función de
unos datos normativos, seguramente no signifiquen nada, o tan sólo que uno ha
obtenido puntuaciones mayores o menores que otro, o que se posiciona en tal o
cual lugar con respecto a la media. En clínica no se evalúan funciones
cognitivas per se, sino la capacidad o la dificultad que tiene una persona para
desenvolverse en su día a día como consecuencia de la alteración de dichas
funciones cognitivas. Otra cuestión distinta, es la neuropsicología
experimental.
Dejando a un lado la dificultad
intrínseca de la interpretación y valoración de los resultados obtenidos por un
sujeto en las pruebas de evaluación neuropsicológica, debido a la gran cantidad
de variables que pueden estar influyendo en un momento determinado sobre dichas
puntuaciones, hay una serie de pruebas que nos ayudan a determinar el estado de
las FFEE, es decir, no todo es negativo o repleto de dificultades, me parece
que lo he pintado demasiado negro. Existe un cierto acuerdo acerca del empleo
de un conjunto de pruebas de evaluación que nos ayudan a conocer el estado de
las FFEE, y si me apuran, de la integridad funcional del córtex prefrontal. De
entre la variedad de pruebas que hay, cada uno debe elegir las que más se
ajusten a sus gustos, necesidades, o modos de trabajar.
Para llevar a cabo la evaluación,
podemos elegir una batería ya confeccionada como la Batería Delis-Kaplan del
Sistema de Función Ejecutiva, la Batería Neuropsicológica de Funciones
Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE), o la Batería de Evaluación Conductual
del Síndrome Disejecutivo (BADS), diversos estudios han demostrado que la BADS
presenta índices de validez ecológica superiores a los de otras pruebas
clásicas de funciones ejecutivas. Para niños, se ha creado en España la batería
Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN). O
bien, podemos crear una batería de pruebas propia, incorporando aquellas que
más se ajustan a las circunstancias que surjan en cada evaluación. Aunque se
puede mantener un grupo de pruebas que constituyan un cuerpo fijo de la
evaluación e ir añadiendo otras en función de las necesidades específicas de
cada situación. Esto viene bien para almacenar información sobre un grupo
concreto de test, por si en algún momento queremos hacer algún pequeño estudio o
investigación, y también, puede ser importante porque nos hará dominar con
soltura un grupo de pruebas y podremos aplicarlas e interpretarlas con mayor
precisión.
Hay gran cantidad de pruebas de
evaluación entre las que elegir, aquí incluiré las que se suelen aparecer más a
menudo en las publicaciones de investigación y los manuales clínicos,
clasificadas por funciones o componentes que conforman las FFEE y sus bases
neurales. Las bases neurales que voy a incluir hacen referencia a la región o
regiones que más “peso” tienen en relación con la función, lo que no quiere
decir que dependa sólo de esa región. Las FFEE dependen para su funcionamiento
de la integridad de redes neurales.
ÍNDICES DE PROCESOS EJECUTIVOS
– Bucle fonológico de la
memoria de operativa: dígitos directos de la escala de memoria de
Wechsler. Lóbulo temporal izquierdo.
– Agenda visuoespacial de
la memoria operativa: localización espacial de la escala de memoria de
Wechsler, o Test de los cubos de Corsi. Lóbulo parietal posterior derecho.
– Actualización/monitorización:
Letras y Números de la escala de memoria de Wechsler, paradigma N-back, Fluidez
verbal, fluidez de figuras (RFFT), Razonamiento (semejanzas y matrices de
WAIS), matrices progresivas de Raven. Corteza prefrontal dorsolateral y
ventrolateral.
– Inhibición:
Test de Stroop, Test de los cinco dígitos, Go/No Go, Test de descuento asociado
a la demora, Test de Ejecución Continua (CPT). Corteza cingulada anterior y
corteza orbital.
– Flexibilidad cognitiva: Test
de Categorías, Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin, Trail Making Test,
Color Trail Test. Giro frontal inferior, córtex cingulado anterior, giro
supramarginal.
–Planificación: Torre
de Londres o de Hanoi, Test de las Anillas, Subtest del Zoo de la batería
BADS, Laberintos de Porteus, subtest de Historietas de la escala
de Wechsler. Prefrontal, ganglios basales y cerebelo.
— Helena Alvarado (@HelenaAlvaradoA) November 19, 2015
– Multitarea: Seis Elementos (BADS), Test de Aplicación de Estrategias. Prefrontal dorsolateral.
– Toma de
decisiones: Iowa Gambling Task, Tarea de Ganancias con Riesgo,
Cambridge Gamble Task (CANTAB). Frontal ventromedial y orbitofrontal.
De entre todas estas pruebas (o
las que uno quiera o más le gusten), haríamos una selección y cada uno
conformaría su propia batería, emplearlas todas durante una evaluación es
simplemente inviable y un castigo para el paciente y para nosotros. A modo de
ejemplo, para la inhibición se usa muy comúnmente el Test de Stroop, sin
embargo, este test depende mucho de la habilidad lectora del paciente, no se
puede usar con pacientes que no sepan leer, y no sólo eso, también parece
que podría penalizar a los buenos lectores, luego, una buena alternativa en
estos casos al Test de Stroop, es el Test de los Cinco Dígitos, que elimina
sesgos derivados del bajo nivel cultural del paciente. Lo mismo ocurre con el
Trail Making Test y el Color Trail Test, este último, también elimina el sesgo
del nivel cultural, y además, tiene una versión infantil, el Children´s Color
Trail Test.
A este conjunto de pruebas se le
puede añadir el Cuestionario Disejecutivo (DEX), que forma parte de la batería
BADS. Este cuestionario tiene dos formas, una que completa el paciente y otra
que completará una persona de su entorno próximo. Sus 20 ítems evalúan
dificultades en razonamiento abstracto, impulsividad, confabulación o
afectación en metamemoria, dificultades en solución de problemas,
euforia, problemas de secuenciación temporal, falta de conciencia y
déficit de habilidades sociales, apatía-abulia, desinhibición, motivación
variable, anosognosia, agresividad, dificultades interpersonales,
perseveración, hiperactividad, dificultad de inhibición de respuestas,
disociación pensamiento-acción, distractibilidad, problemas en la toma de
decisiones y falta de respeto por normas sociales.
Aquí he expuesto un modelo
teórico o forma de aproximación a las FFEE, no es la única, cada cual debe
elegir la que crea más adecuada. De cualquier manera, el resultado de la
valoración de las FFEE debe integrarse dentro de una evaluación comprensiva o
integral del paciente, ya que los procesos cognitivos no son entidades
independientes unos de otros, si no que funcionan o actúan en sinergia formando
parte de un sistema dinámico e interrelacionado.
Fonte: neurobase
Fonte: neurobase
Funcións executivas en Pinterest