lavozdelasalud
Como norma xeral, sabemos diferenciar cando debemos tomar un ibuprofeno e cando un paracetamol. É lóxico, tendo en conta que no ano 2021 os analxésicos foron o grupo terapéutico de fármacos máis receitado en España. Temos un coñecemento relativamente amplo sobre as situacións que requiren un ou outro principio activo. Con todo, apenas sabemos nada sobre un tipo de medicamentos en alza nas nosas sociedades: os psicofármacos. Que sentido ten que me receiten un antidepresivo ante un trastorno de ansiedade xeneralizada?, por que ante dous cadros similares se pautan tratamentos totalmente distintos? Trataremos de aclarar estas dúbidas que, como é lóxico, responden a unha razón.
Antes de nada, uns datos. O termo 'psicofármaco' é moi amplo e ambiguo, un caixón de xastre no que poderiamos incluír unha chea de medicamentos que nada teñen que ver entre si. Un antiepiléptico, un hipnótico ou un antipsicótico, todos eles encaixarían nese paraugas. O primeiro é centrar o foco. Segundo apunta o Ministerio de Sanidade, as patoloxías do sistema nervioso central son as que requiren máis atención farmacolóxica de entre todos os problemas clínicos anatómicos en España; os psicolépticos ocupan o segundo lugar na clasificación de medicamentos dispensados pola Seguridade Social no 2021 (un 9% do total das receitas), só por detrás de osanalxésicos. Se seguimos debullando a estatística, veremos que os derivados de as benzodiazepinas —dito doutro xeito, os tranquilizantes— son o terceiro grupo químico máis consumido en España no 2021; os inhibidores selectivos da recaptación de serotonina (chamados comunmente antidepresivos) ocupan o undécimo lugar; e mesmo hai unha categoría chamada «outros antidepresivos» que se sitúan na decimosegunda posición deste ranking, que encabezan os inhibidores da bomba de protóns (o omeprazol e demais familia).
É dicir, consultemos a estatística que consultemos (xa sexa por grupo anatómico, terapéutico, farmacolóxico ou químico), os psicofármacos sempre aparecen nas posicións altas da táboa e, con todo, sabemos pouco ou nada deles. Limitámonos a consumilos sen coñecer os seus riscos nin os seus beneficios.
Máis antidepresivos, pero non máis depresións
Josep Ramon Domènech, psiquiatra e vicepresidente da Asociación Española de Psiquiatría Privada (ASEPP) lanza unha primeira mensaxe clara e inequívoco como resposta aos moitos titulares que a saúde mental acumulou nos últimos tempos: que se receiten máis antidepresivos non implica que haxa máis diagnósticos de depresión. Pode soar estraño, pero ten unha explicación.
«Gustaríame romper con esta idea porque a min amólame cando se di: ''Recoiro, incrementouse a venda de antidepresivos!'', e a partir de aí conclúese que aumentaron os casos de depresión. Non é así, os inhibidores selectivos de recaptación de serotonina teñen unha dobre indicación: teñen a indicación de trastorno depresivo, pero sobre todo de trastornos de ansiedade», explica Domènech. Este doutra maneira, fármacos tan comúns como o prozac, a sertralina, o citalopram ou o escitalopram, todos eles da familia dos inhibidores selectivos da recaptación da serotonina, son incluídos moitas veces nas estatísticas como tratamentos contra a depresión, pero a realidade é que moitos pacientes que os consomen a diario utilízanos ante cadros de ansiedade, non de depresión. «Son medicamentos utilizados para o trastorno de ansiedade xeneralizada, que non como antidepresivo. En multitude de ocasións recéitanse non para o tratamento da depresión, senón para un tratamento de ansiedade», insiste o profesional.
Diferenzas entre os tipos de psicofármacos: ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, sedantes, antipsicóticos...
Ansiolíticos e hipnóticos
En xeral, os ansiolíticos son o principal grupo de tratamento farmacolóxico entre a poboación con problemas de saúde mental. Pero, indo ao detalle, entre os ansiolíticos debemos destacar dúas familias: os propios ansiolíticos e os hipnóticos, cuxas diferenzas explica o psiquiatra Josep Ramon Domènech. «Debemos diferenciar fundamentalmente entre ansiolíticos e hipnóticos. Entre os ansiolíticos o máis receitado é o lorazepam (o famoso Orfidal); tamén o bromazepam (Lexatin). Estes só deberíanse utilizar en momentos puntuais de ansiedade. Os hipnóticos, pola súa banda, son outra familia dentro deste grupo. Son fármacos que só se poden utilizar para durmir. Témolos de varios tipos, pero os máis comúns son o lormetazepam (noctamid) e outro que se chama Stilmox (zolpidem). A misión dos hipnóticos é inducir o inicio do soño. Non son medicamentos que sirvan para tratar a ansiedade durante o día. Só deberían de ser utilizados para combater o insomnio», detalla o vicepresidente da Asociación Española de Psiquiatría Privada. Lembra o médico que o insomnio é un dos síntomas e que é habitual que sexa a primeira parada cara a un proceso de ansiedade xeneralizado ou un proceso depresivo.
Todos os ansiolíticos e hipnóticos anteriormente mencionados pertencen ao grupo de derivados das benzodiazepinas. Sobre esta familia, as preguntas máis frecuentes entre os usuarios viran en torno a os riscos sobre o seu posible poder adictivo. Domènech recalca que se tenta evitar o «uso e abuso das benzodiazepinas e hipnóticos», por iso, non é infrecuente ver que se nos/nos receitan fármacos antipsicóticos para trastornos de ansiedade. Pero non se asusten, ninguén se equivocou.
Antipsicóticos
Falar de psicose é falar de problemas maiores. Con todo, en ocasións prescríbense fármacos que se utilizan para combater episodios psicóticos a pacientes con problemas de ansiedade xeneralizada. Faise nese afán de evitar un posible abuso dos derivados das benzodiazepinas e a súa síndrome de abstinencia, do que posteriormente falaremos. Neste manual dos psicofármacos máis comúns, pasaremos no bico dos pés pola medicación contra a psicose (en A Voz da Saúde dispós de varias reportaxes elaboradas sobre o tema), pero se deben dar un par de apuntamentos para aqueles que vexan na súa receita fármacos antipsicóticos.
«A quetiapina utilízase en ocasións como tranquilizante ou como substancia que axuda a inducir o soño», comenta o psiquiatra. A experiencia demostrou que en casos graves ou resistentes, a doses baixas o lipiprazol pódese utilizar como potenciador dos inhibidores de recaptación da serotonina. Observouse que poden mellorar o curso evolutivo dunha patoloxía. Este queda.
Antidepresivos
Titulamos a esta categoría como antidepresivos, pero Domènech comínanos a «borrar a palabra antidepresivos». «Falaremos mellor de que medicamentos utilízanse para unha persoa que teña un diagnóstico de trastorno de ansiedade xeneralizada ou un trastorno de angustia. Porque, aínda que un medicamento encaixe dentro desa etiqueta de 'antidepresivo', non necesariamente estase buscando tratar unha depresión. Atreveríame a dicir que na atención primaria ou nas consultas psiquiátricas, as persoas que chegan sen patoloxías graves, estas substancias úsanse para tratar o trastorno de ansiedade xeneralizada, o trastorno obsesivo compulsivo, o trastorno de angustia ou crise de pánico, pero estas persoas non teñen ningunha depresión».
Exemplo de 'antidepresivos'
Nesta confusa etiqueta de 'antidepresivos' (reciben este nome independentemente de que se usen para tratar depresións), atopamos fármacos habituais para o tratamento da ansiedade xeneralizada ou o TOC como o citalopram, o escitalopram, a sertralina, a paroxetina ou a fluoxetina, este último máis coñecido como Prozac.
A pesar de que comunmente estes produtos son chamados antidepresivos, basta botar unha ollada a o prospecto para decatarse de que se trata de unha etiqueta falsa —como mínimo, que omite parte da súa verdade—. «Todos estes produtos, no seu prospecto, na súa indicación, teñen a dobre indicación. Absolutamente todos. Trastorno depresivo e trastorno de angustia, trastorno de ansiedade xeneralizada ou trastorno obsesivo compulsivo. Por iso, cando dicimos que aumentaron o número de depresións porque aumentou o consumo de antidepresivos, iso é unha solemne bobada. Non podes deducir a partir da toma dunha serie de medicamentos que teñen varias indicacións, que só aumenta o trastorno depresivo», afirma o especialista con rotundidade.
A pauta habitual de tratamento contra a ansiedade xeneralizada
A patoloxía máis habitual coa que se atopan os psiquiatras en consulta son os trastornos de ansiedade, xa sexa manifestados en crise de angustia ou pánico ou como trastorno de ansiedade xeneralizada. As pautas de tratamento farmacolóxico que se adoita seguir ante un problema cada vez máis común é unha mestura das dúas grandes familias de psicofármacos: por unha banda os derivados das benzodiazepinas (tamén chamados ansiolíticos ou tranquilizantes); por outro, os inhibidores de recaptación da serotonina (os mal chamados antidepresivos). En que consiste este tratamento?
«É importante destacar primeiro que os pacientes tardan moito tempo en pedir axuda ante estes cadros, sobre todo no caso da ansiedade xeneralizada. O tratamento inmediato, que é o que fai efecto, é un tranquilizante ou unha substancia que axude a durmir porque hai que axudarlles a, polo menos, frear este insomnio», comeza a describir Domènech.
Que a primeira ferramenta que utilicen os psiquiatras ante este tipo de sintomatoloxía sexan os derivados das benzodiazepinas ten unha razón fundamental: o tempo. «Os inhibidores selectivos da recaptación de serotonina ou os medicamentos duais —que tamén teñen a indicación de ansiedade xeneralizada— non actúan ao día, ao momento, senón que o seu efecto nótase pasadas unhas tres ou catro semanas. Mentres que esperamos a que fagan efecto habemos de tentar que controlen e non abusen de benzodiacepinas. A longo prazo, o obxectivo é quedarse só con con o inhibidor selectivo da recaptación de serotonina ou dual durante un período que vai entre os seis ou doce meses, dependendo de cada caso».
O psiquiatra lembra a importancia, ademais, do tratamento psicolóxico dependendo da gravidade de cada caso. Os tratamentos son subsidiarios; poden acompañarse de tratamentos psicolóxico. A máis gravidade, máis importancia do tratamento farmacolóxico; a menor gravidade, débense asociar o tratamento psicolóxico e o tratamento farmacolóxico.
Os tipos máis comúns de psicofármacos: usos e diferenzas
A continuación expóñense uns breves apuntamentos sobre os psicofármacos máis receitados ante as patoloxías leves de ansiedade máis comúns.
1. Lorazepam. O seu famoso nome comercial é Orfidal. Trátase dunha benzodiazepina que se comercializa baixo indicacións de 1 e 5 mg. É o tranquilizante máis utilizado dada a súa efectividade e a súa prolongada vida media (unhas 8 horas) e non ten metabolismo hepático (é dicir, non afecta o fígado). Trátase dun tranquilizante; nada máis.
2. Bromazepam. É unha molécula similar ao lorazepam coñecida comercialmente como Lexatin. Hai estudos que falan dunha maior capacidade de adicción que o lorazepam. Trátase dunha benzodiazepina, non é unha pastilla para durmir.
3. Diazepam. A diferenza con respecto ao lorazepam e ao bromazepam é que ten unha vida máis longa. Ademais asociouse con propiedades de relaxante muscular.
4. Alprazolam. O archiconocido Trankimazin. Outra benzodiazepina que teoricamente é a máis utilizada en cadros de angustia durante o día. É unha molécula cunha vida media de entre 4-6 horas máximo, sen tanta actividade sedante como as anteriores. Ten un efecto rápido e é ben tolerada.
5. Citalopram e escitalopram. Trátase de dous inhibidores da recaptación da serotonina. Foron lanzadas ao mercado polo mesmo laboratorio, pero o citalopram viu a luz antes que o escitalopram. O escitalopram é unha molécula mellorada fronte ao citalopram que produce menos efectos adversos e acurta os prazos nos que o tratamento xorde efecto. Todo isto sobre o papel. «Non hai un medicamento que vaia ben a todo o mundo, senón que o 'bo' é o que lle vai ben a unha persoa en concreto», puntualiza o psiquiatra.
6. Fluoxetina. Máis coñecido polo seu nome comercial (Prozac), é un fármaco máis dentro do grupo de inhibidores selectivos da recaptación da serotonina. Trátase do primeiro fármaco desta familia que saíu ao mercado e ten propiedades activadoras. Tamén é efectiva contra o TOC e os trastornos por atracón. Só ten indicación para a depresión e o TOC por cuestións de comercialización, pero tamén se utiliza ante patoloxías de ansiedade.
7. Sertralina. Pertencente ao grupo dos inhibidores selectivos da recaptación de serotonina, trátase dunha molécula que ten todas as indicacións: trastorno depresivo, trastorno de ansiedade xeneralizada, trastorno de pánico e trastorno obsesivo compulsivo. Unha «moi boa molécula» con perfil neutro —non é activadora— que, segundo o psiquiatra, funciona especialmente ben entre o sector feminino da poboación.
8. Clonazepam. Comercialmente chamado Rivotril, é unha molécula que saíu para indicacións de crises epilépticas, pero que se utiliza tamén como tranquilizante e en cadros de síndrome de pernas inquietas. Pertence ao grupo das benzodiazepinas.
9. Clorazepato dipotásico. Bautizado polo laboratorio que o elaborou como Tranxilium. Tamén se trata dunha benzodiazepina.
Efectos secundarios, síndrome de retirada e síndrome de abstinencia
Os psicofármacos, concretamente os tranquilizantes, infunden respecto. A diferenza do medo que suscitan as benzodiazepinas, os inhibidores selectivos da recaptación de serotonina nin chafan, nin atontan, nin cambian a personalidade, nin crean ningún tipo de dependencia no paciente. Sobre o efecto dos tranquilizantes, hai que matizar certas afirmacións que se adoitan facer a treo.
«Sempre existe medo cando tomamos un medicamento, sexa do tipo que sexa. E se te les o prospecto, xa nin cho tomas. Pero é que cando as substancias van a este órgano tan descoñecido chamado cerebro, xa non é que teñas medo, é que che entra o pánico por ver que pasará. Por iso, un indicación que facemos habitualmente a persoas que non poden durmir, é que se tomen a pastilla e pensen que non debe facer efecto ata o terceiro día para que non cren unha expectativa negativa», recomenda o doutor.
Xeran dependencia as benzodiazepinas?
Domènech refire que é unha pregunta que sempre lle trasladan os pacientes. A súa resposta é un «depende». «Sobre a dependencia sempre existen dous factores: un é a molécula e outro é a persoa. Aínda hai persoas que pensan que todo se soluciona con benzodiazepinas e estas persoas teñen máis posibilidades de xerar unha adicción. Sobre a molécula podemos dicir que crearán adicción por dous factores: a cantidade que chegues a tomar e a vida media. Crean máis dependencia as substancias que teñen unha vida máis curta; tamén creará máis dependencia se che tomas un lorazepam en doses máis altas», relata o psiquiatra.
Con todo, as adiccións son enfermidades biopsicosociales. E eses múltiples factores entran en xogo nos riscos de que un tratamento poida finalizar derivando nunha adicción: «O tratamento con benzodiazepinas nunca debería ser a demanda. Agora ben, se non che poden visitar en catro ou cinco meses, isto si que é un factor que provoca que o tomes máis tempo do habitual. Se non dispoñemos de visitas máis frecuentes e se non temos posibilidade de ofrecer outras técnicas psicolóxicas para reducir o consumo de tranquilizantes, estamos a favorecer o problema. Non hai que ser reduccionistas.A benzodiazepina crea adicción? Bo, si, pero hai outros factores e debemos ter unha visión moito máis ampla», resume o especialista.
Pola súa banda, para evitar a síndrome de retirada téntanse seguir dúas regras dependendo do tipo de fármacos.
Benzodiazepinas. A pauta é tentar facer unha redución dun 25% da dose cada 2-3 semanas ata lograr deixalas por completo.
Co resto de moléculas é moito máis rápido. Tamén se ha de facer progresivamente para non sentir un empeoramento.